El niño roncador: trastornos respiratorios del sueño en pediatría (TRS)
El principal y primer síntoma de los TRS es el ronquido. En este sentido, se debe afirmar categóricamente que no es normal que un niño ronque.
Dr. Gonzalo Nazar Miranda
Los trastornos respiratorios del sueño (TRS) corresponden a un grupo de condiciones en las que se produce una obstrucción de la vía respiratoria alta mientras los niños duermen, lo cual altera su calidad de sueño. El principal síntoma de este problema es la presencia de una respiración ruidosa y ronquidos al dormir que en ocasiones pueden asociarse a pausas respiratorias; también es frecuente observar un sueño inquieto, ya que el paciente se mueve bastante en la noche y suele haber una respiración bucal al dormir, además de presentar despertares nocturnos: es frecuente que el niño se pase a la cama de los papás, o bien, que presente enuresis, que es la falta de control de esfínteres con micción durante la noche. Otros síntomas que se presentan, aunque menos frecuentes, son signos de agitación y franca dificultad respiratoria al dormir.
Causas del trastorno respiratorio del sueño
Otros factores que también contribuyen a los trastornos respiratorios del sueño (TRS):
Principales síntomas
El principal y primer síntoma de los TRS es el ronquido. En este sentido, se debe afirmar categóricamente que no es normal que un niño ronque. En particular, si el ronquido se asocia a pausas respiratorias, esfuerzo al respirar o despertares nocturnos, podríamos estar ante una apnea obstructiva del sueño, la cual requiere ser evaluada por un especialista. Algunos síntomas que pueden asociarse a este problema son la enuresis (micción nocturna), un sueño inquieto y despertares nocturnos e incluso algunos niños pueden presentar mal aliento (halitosis) debido a la obstrucción nasal causada por los adenoides hipertróficos, estos niños además presentan secreción nasal abundante, congestión nasal, respiración bucal recurrente/permanente y rinolalia (voz nasal). El crecimiento e inflamación de los adenoides puede originar en algunos casos una alteración del oído medio, debido a una falla de la Trompa de Eustaquio, por lo que se pueden manifestar una disminución de la agudeza auditiva (hipoacusia), episodios de dolor de oídos e incluso llegar a provocar otitis media aguda recurrente. Finalmente, se debe sospechar este problema en niños roncadores que durante el día están somnolientos o, al contrario, que son irritables, impulsivos, con baja tolerancia a la frustración y/o que tienen el diagnóstico de un síndrome de déficit atencional.
Cómo se puede detectar
El diagnóstico de la mayoría de estos casos suele ser clínico. Cuando los síntomas son sugerentes y en el examen se encuentra una hipertrofia (crecimiento) significativa de las amígdalas, no es necesario realizar pruebas para confirmar la presencia de un trastorno respiratorio del sueño. Ahora bien, como los adenoides (que están ocultos tras las fosas nasales) no se pueden ver durante el examen físico, en ocasiones puede ser de utilidad contar con métodos alternativos que permitan evaluarlos: es el caso de la radiografía de cavum rinofaríngeo y la nasofaringoscopía flexible. Si hay historia de otitis media asociada, puede ser necesario solicitar estudios audiológicos (audiometría e impedanciometría).
Existen estudios del sueño que permiten evaluar las alteraciones respiratorias del niño cuando duerme: es el caso del polisomnograma, la poligrafía respiratoria ambulatoria y la oximetría nocturna. El polisomnograma es el examen más completo, incluye una monitorización electronecefalográfica que determina las etapas del sueño y debe realizarse en un laboratorio del sueño donde el niño permanece hospitalizado. La poligrafía respiratoria y la oximetría nocturna son exámenes más simples que pueden ser realizados en el domicilio del niño. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos estos exámenes no son necesarios para confirmar el diagnóstico ni para definir la conducta a seguir; se debe solicitar un estudio del sueño (preferentemente un polisomnograma) en niños en quienes existe una discordancia entre el examen físico (tamaño amigdalino) y la severidad de los síntomas respiratorios reportados por los padres. También es recomendable realizar un estudio del sueño cuando se evalúa un TRS en niños con condiciones médicas complejas, como una obesidad severa, Síndrome de Down, anomalías cráneo-faciales y trastornos neuromusculares, entre otros.
Alternativas para su tratamiento
Los trastornos respiratorios del sueño deben ser diagnosticados y tratados para mejorar la calidad de vida de los niños que están afectados por ellos. En primera instancia, un tratamiento antialérgico puede ayudar a revertir la congestión nasal y mejorar la respiración nocturna. Inicialmente se recurre a los antihistamínicos por vía oral (comprimidos, jarabe o gotas): desloratadina y levocetirizina son los más utilizados. Sin embargo, en muchos casos puede ser necesario agregar un spray nasal de corticoides para controlar adecuadamente los síntomas de la rinitis alérgica. Hay evidencia de que algunos antialérgicos, como los corticoides nasales y los antialérgicos anti-leucotrienos (como el montelukast), pueden desinflamar los adenoides y reducirlos parcialmente de tamaño, por lo que constituyen una buena alternativa de tratamiento en niños con hipertrofia leve a moderada de adenoides.
Cuando existe una hipertrofia significativa de adenoides y amígdalas que explica los síntomas del TRS, el tratamiento recomendando es la cirugía. La adenoamigdalectomía, que es la resección de las amígdalas y los adenoides, es una de las intervenciones quirúrgicas frecuentemente realizadas en niños en todo el mundo. La indicación más frecuente de esta operación es la apnea obstructiva del sueño y los TRS en general. Si bien las amígdalas y adenoides tienen una función defensiva, su extirpación no conlleva una alteración inmunológica, ya que otras estructuras de la faringe suplen esta función. Tradicionalmente se ha realizado la remoción completa de las amígdalas (amigdalectomía), pero en los últimos años se ha planteado como alternativa la reducción de las amígdalas (amigdalectomía parcial o amigdalotomía), la que puede estar indicada en algunos casos. En la actualidad, la cirugía de adenoides se puede realizar con visión endoscópica, dando un mayor control del campo quirúrgico y permitiendo la completa extirpación de este tejido. Existen múltiples técnicas para extirpar las amígdalas, las que se clasifican en técnicas “frías” (bisturí, tijeras) y en técnicas “calientes” (con electrobisturí o radiofrecuencia). Sin embargo, ninguna ha demostrado una clara superioridad sobre las otras.
La adenoamigdalectomía es una cirugía de rápida recuperación y muy segura: su principal complicación es la hemorragia post-operatoria, la que tiene una incidencia de menos del 3% de todos los niños operados. La cirugía de amígdalas y adenoides ha demostrado ser altamente efectiva en corregir todos los trastornos asociados a los TRS: elimina o minimiza los ronquidos, mejora la calidad de sueño y el comportamiento diurno, beneficia el aprendizaje y rendimiento escolar, corrige alteraciones metabólicas, permite una recuperación del retardo del crecimiento y normaliza la función cardiovascular. Sin embargo, en unos pocos casos pueden persistir síntomas de TRS tras la adenoamigdalectomía: esto es especialmente cierto en niños obesos, niños con malformaciones cráneo-faciales o con trastornos neuromusculares.
En niños con sobrepeso y obesidad, la baja de peso es una parte integral del tratamiento de los TRS. Finalmente, en algunos casos seleccionados (p.ej. niños portadores de una apnea del sueño severa y/o con comorbilidades asociadas), el uso de equipos de presión positiva de vía aérea (CPAP por sus iniciales en inglés) puede ser la mejor alternativa de tratamiento.
¿Cómo se ve afectada la vida de alguien que padece un trastorno respiratorio del sueño?
Los trastornos respiratorios del sueño (TRS) producen múltiples efectos en los niños a través de una serie de mecanismos. El principal es el cansancio crónico, ya que el sueño de estos pacientes es superficial, de mala calidad y poco reparador lo que ocasiona que se presenten algunos trastornos conductuales durante el día como la somnolencia, la irritabilidad e hiperactividad, que en muchos casos suelen asociarse al síndrome de déficit atencional. Lo anterior puede repercutir en el desempeño escolar del niño ocasionando su bajo rendimiento académico. En casos más severos, cuando el síndrome de apnea obstructiva del sueño se ha establecido por completo, puede presentarse un retraso en el crecimiento e incluso la aparición de problemas cardiovasculares como hipertensión arterial, hipertensión pulmonar y sobrecarga cardíaca.