Relación del Sueño con la Epilepsia: parte IV
Artículo escrito por Dr. Tomás Mesa Latorre
Los pacientes con crisis nocturnas sufren un impacto negativo en la arquitectura de su Sueño y hay datos que avalan la idea de que también las crisis diurnas tienen un impacto negativo.
Influencia de las crisis en la organización del Sueño
Las alteraciones son más prevalentes en Epilepsias Generalizadas que en Parciales, son más frecuentes en pacientes con mayor número de crisis o refractarias al tratamiento y se constatan en individuos de todas las edades. Son más graves en Epilepsias difusas con afectación neurológica. En general, el impacto del Síndrome Epiléptico y de las crisis en el Sueño se produce por 3 vías:
1- Elementos fásicos del Sueño NREM (husos y complejos K): hay una reducción de la presencia de husos y complejos K, que sería simétrica en las Epilepsias Generalizadas y estaría limitada al hemisferio cerebral en el que se originan las crisis en las Epilepsias Parciales. Sin embargo, se han publicado observaciones opuestas que señalan un incremento de husos y complejos K en el hemisferio donde se producen las crisis. Se ha referido también una relación entre la disminución de los husos, los complejos K y la frecuencia de crisis generalizadas tónico-clónicas, que sugiere la implicación de los circuitos tálamo-corticales en la epileptogénesis de las Epilepsias Idiopáticas
2- Equilibrio y distribución porcentual de las distintas fases: se han reseñado datos que expresan una disminución de la cantidad de Sueño, con aumento de la latencia de inicio y del número de despertares, una inestabilidad con incremento del número de cambios de fase y un predominio de fases del Sueño superficial. Un fenómeno muy relevante es la reducción del Sueño REM de hasta un 50% en pacientes con Epilepsias Primarias Generalizadas y de hasta un 41% con Epilepsias con crisis parciales secundariamente generalizadas. Estas alteraciones son muy acusadas en casos de encefalopatías severas, como el Síndrome de West o el Lennox-Gastaut, donde a veces es difícil evaluar las características bioeléctricas propias del Sueño. Respecto a las crisis parciales, no se encuentra diferencias en los porcentajes de las fases entre Epilepsias del Lóbulo Frontal y del Temporal. En cuanto al Sueño REM, en las Epilepsias del Lóbulo Temporal se ha descrito una reducción importante de éste, que es más intensa en las noches que se producen crisis, la cantidad del Sueño REM desciende hasta un 12 y un 7%, respectivamente. Se ha observado una reducción del Sueño REM durante varias noches tras un episodio de estatus parcial en un paciente
3- Sincronización del ritmo Sueño-vigilia: se ha descrito una disminución de la secreción de melatonina en pacientes con Epilepsia y Sueño deficiente y se ha observado que la administración de 5 mg de melatonina 1 hora antes de acostarse ha mejorado la calidad del Sueño y el control de las crisis
Efecto de los fármacos antiepilépticos en el Sueño
Es difícil evaluar el impacto de los fármacos antiepilépticos en el Sueño debido a la influencia simultánea de las crisis y del propio Síndrome Epiléptico, e incluso si el efecto es positivo, queda la duda de si esta acción está mediada por la supresión de las crisis y el consiguiente efecto negativo de éstas en el Sueño. Es difícil obviar este inconveniente y para ello las posibilidades oscilan desde registros en sujetos normales por cortos períodos hasta el registro en pacientes con monoterapia anticomicial en el contexto de otras afecciones no epilépticas.
Respecto de los fármacos clásicos, que en general actúan sobre los canales de sodio y calcio dependientes del voltaje:
- Barbitúricos, benzodiacepinas y fenitoína: favorecen el inicio y el mantenimiento del Sueño, pero a costa de incrementar el Sueño NREM en sus fases I y II
- Etosuximida: fragmenta el Sueño y aumenta el número de despertares, a la vez que incrementa el Sueño en fase I NREM y en el REM, reduciendo las fases III y IV NREM
- Carbamazepina y valproato: tienen poca influencia y estabilizarían el Sueño, pero con la duda de la acción mediadora del control de las crisis.
En un estudio realizado con pruebas de mantenimiento de la vigilancia, se documentó la presencia de somnolencia con los fármacos carbamazepina, fenitoína, valproato y fenobarbital. Se ha descrito también una reducción del Sueño REM por la acción de los fármacos fenobarbital, fenitoína y carbamazepina, aunque este último fármaco amortigua este efecto en el Sueño REM con el uso crónico.
Hay mucha menos información sobre los nuevos fármacos antiepilépticos. Se ha publicado un incremento de Sueño REM con lamotrigina, que no se ha confirmado en otro trabajo en el que se añadía lamotrigina a un tratamiento previo con carbamazepina o fenitoína, y se ha observado además un incremento de fase II NREM y reducción de las fases III-IV NREM. Respecto de la gabapentina y la tiagabina, se ha referido un incremento de Sueño NREM profundo.